PGT-A・SR施設申請に必要な書類

［1］様式2点

■PGT-A
1）申請書様式A
2）誓約書様式A（解析検査機関からのもの）

■PGT-SR
1）申請書様式SR
2）誓約書様式SR（解析検査機関からのもの）

［2］添付書類

※PGT-AとPGT-SRの両方の施設申請を同時に行う場合においては、両方の申請に共通するものは1部の提出で可

■PGT-A・SR共通
1）ART診療の実施責任者の略歴・業績　
2）ART診療の実施者の略歴・業績（人数分）
3）必要に応じて：施設倫理委員会の構成員の情報（厚生労働省研究倫理審査委員会報告システム上に登録している内容）
4）本法の実施に関する承認書およびその承認に関する議論が行われた会議の議事録　
5）施設内に常勤する生殖医療専門医の略歴・業績、生殖医療専門医の認定証の写し
6）着床前遺伝学的検査の遺伝子（染色体）解析データの専門家の略歴・業績
7）胚染色体異数性の解析検査を担当する機関の実績、その検査機関が国内における医療に関する法律などを遵守し、検査に関する品質管理を行っていることを示す資料
8）説明文書および夫婦の本法の実施への同意に用いられる文書の写し

■PGT-A対象
9）専門的性の高い遺伝カウンセリング実施担当者の略歴・業績、臨床遺伝専門医認定証の写し
10）専門的性の高い遺伝カウンセリングに補佐的に関わる担当者の略歴・業績、認定証（臨床遺伝専門医、認定遺伝カウンセラーなど）の写し

■PGT-SR対象
9）検査前の遺伝カウンセリング実施担当者の略歴・業績、臨床遺伝専門医認定証の写し
10）検査前遺伝カウンセリングに補佐的に関わる担当者の略歴・業績、認定証（臨床遺伝専門医、認定遺伝カウンセラーなど）の写し

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PGT-A・SR症例申請に必要な書類